Mirtazapina (Remeron): para que serve, sono, apetite e o paradoxo da dose

Mirtazapina (Remeron, Razapina, Menelat) é um antidepressivo da classe NaSSA — antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico — usado para tratar depressão maior, com utilidade particular quando o quadro inclui insônia importante, perda de apetite e emagrecimento. Seu mecanismo é diferente do dos ISRS e dos duais: em vez de bloquear a recaptação de neurotransmissores, ela bloqueia receptores estratégicos e, com isso, aumenta a liberação de noradrenalina e serotonina de forma indireta.

No consultório, a mirtazapina é uma medicação de perfil nítido: dá sono, abre o apetite e não costuma causar náusea nem disfunção sexual. Dependendo do paciente, essas três características são exatamente o que o quadro pede — ou exatamente o que o inviabiliza. Poucas moléculas ilustram tão bem o princípio de que não existe antidepressivo bom ou ruim em abstrato, existe antidepressivo certo ou errado para um paciente específico.

Como a mirtazapina age?

A mirtazapina bloqueia os autorreceptores alfa-2 adrenérgicos, que funcionam como freio da liberação de noradrenalina e serotonina; ao soltar esse freio, ambos os sistemas ficam mais ativos. Ao mesmo tempo, ela bloqueia os receptores de serotonina 5-HT2A, 5-HT2C e 5-HT3 — direcionando a serotonina liberada para o receptor 5-HT1A, associado ao efeito ansiolítico e antidepressivo — e bloqueia com alta potência o receptor de histamina H1, responsável pela sedação e pelo estímulo do apetite.

Desse desenho decorrem consequências práticas que o paciente sente. O bloqueio 5-HT3 explica por que a mirtazapina raramente causa náusea — ao contrário, o mesmo mecanismo é o dos antieméticos usados em quimioterapia. O bloqueio 5-HT2A poupa a função sexual, tornando-a um dos antidepressivos com menor taxa de queixas nessa área. E o bloqueio H1 explica o sono e a fome. Início de ação segue o padrão da classe: primeiras melhoras em duas a quatro semanas, embora o sono frequentemente melhore já nas primeiras noites.

Para que serve a mirtazapina?

A mirtazapina serve para tratar a depressão maior, com eficácia comparável à dos ISRS nos ensaios clínicos e em metanálises — em algumas análises comparativas de múltiplos antidepressivos, ela figura entre os de melhor eficácia, ao custo de tolerabilidade limitada pelo peso. É usada também, na prática e com menos evidência formal, em ansiedade, em insônia associada a quadros psiquiátricos e como estimulante de apetite em populações específicas. A faixa de dose habitual vai de 15 a 45 mg, em tomada única à noite.

O retrato do paciente que mais se beneficia é reconhecível: humor deprimido com insônia de manutenção — acorda de madrugada e não volta a dormir —, apetite reduzido, perda de peso, ansiedade no fim do dia. Nesse perfil, a mirtazapina trata a depressão e corrige, desde a primeira semana, os sintomas que mais desgastam. O contraste com o paciente errado também é nítido: quem já dorme demais, já ganhou peso e se queixa de lentidão tende a piorar nesses três quesitos. Sobre a relação entre sono ruim e recaída psiquiátrica, escrevi em detalhe em insônia crônica e saúde mental.

O paradoxo da dose: por que 15 mg seda mais que 45 mg

A mirtazapina tem uma peculiaridade que confunde pacientes e médicos desavisados: ela é mais sedativa em dose baixa do que em dose alta. A explicação está na hierarquia de afinidades. O bloqueio da histamina H1, fortemente sedativo, já está praticamente saturado em doses pequenas, de 7,5 a 15 mg. Quando a dose sobe para 30 ou 45 mg, o que cresce é o componente noradrenérgico, que é ativador e compensa parte da sedação. O resultado prático: o paciente que se queixa de sonolência diurna com 15 mg às vezes melhora aumentando para 30 mg, e não reduzindo — sempre sob orientação médica, nunca por conta própria.

Esse paradoxo tem outra implicação: usar mirtazapina em dose baixa apenas como indutor de sono, prática que se popularizou, maximiza justamente a sedação e o apetite sem entregar o efeito antidepressivo pleno, que depende de doses maiores. Quando o objetivo é tratar insônia isolada, outras estratégias costumam vir antes, como discuto no guia completo da trazodona — outro antidepressivo sedativo, com perfil e usos diferentes.

Mirtazapina no idoso: por que os psicogeriatras gostam dela?

Na psicogeriatria, a mirtazapina tem lugar de destaque, e minha prática confirma o que as diretrizes sugerem. O idoso deprimido frequentemente apresenta a tríade insônia, anorexia e perda de peso — às vezes com desnutrição real —, e a mirtazapina ataca as três frentes. Ela quase não tem efeito anticolinérgico, o que importa em cérebros vulneráveis a confusão mental; interage pouco com outros fármacos, relevante na polifarmácia do idoso; e não causa a náusea que faz muitos idosos abandonarem ISRS nas primeiras semanas.

Os cuidados existem: sedação residual pela manhã aumenta risco de queda, sobretudo nas primeiras semanas e em quem levanta à noite para ir ao banheiro; e, como os ISRS, ela pode contribuir para hiponatremia (queda do sódio) em idosos, o que justifica checar eletrólitos em quem usa diurético. Começo com doses baixas e subo devagar, regra geral da psicogeriatria. Raramente, a mirtazapina associa-se a discrasias sanguíneas como neutropenia — evento raro, mas que pede atenção a febre e infecções persistentes no início do tratamento.

Mirtazapina engorda? A principal limitação

Sim, e este é o efeito colateral que mais limita seu uso. O bloqueio da histamina H1 e do receptor 5-HT2C aumenta o apetite — com predileção típica por doces e carboidratos, muitas vezes à noite — e favorece ganho de peso, em média de 1 a 3 kg nos primeiros meses, mas com grande variação individual. Em pacientes com sobrepeso, diabetes ou síndrome metabólica, isso pesa contra a escolha desde o início. Quando prescrevo, aviso antes, combino monitorização do peso e oriento atenção ativa ao padrão alimentar; descobrir o ganho de 6 kg na consulta de retorno é pior do que preveni-lo.

Fora o peso e a sedação, o perfil é relativamente limpo: boca seca, constipação e tontura aparecem; náusea e disfunção sexual são incomuns, o que faz da mirtazapina uma opção de troca para quem não tolerou ISRS justamente por esses motivos. Elevações discretas de colesterol e triglicérides podem ocorrer e entram na monitorização de rotina.

O que é a combinação com venlafaxina, o "California rocket fuel"?

É a associação de mirtazapina com venlafaxina (ou outro dual/ISRS), usada em depressão resistente — o apelido, cunhado pelo psiquiatra Stephen Stahl, é mais chamativo do que a prática recomenda em sobriedade. O racional farmacológico é sólido: a venlafaxina aumenta serotonina e noradrenalina bloqueando a recaptação, e a mirtazapina aumenta a liberação por outro caminho, além de bloquear os receptores responsáveis por náusea, insônia e disfunção sexual do parceiro de fórmula. Os mecanismos se somam sem se sobrepor.

Dito isso, mantenho o tom sóbrio que o assunto exige. A evidência de superioridade da combinação sobre a monoterapia otimizada é mista — estudos como o STAR*D e ensaios posteriores de combinação trouxeram resultados menos entusiasmantes do que o apelido sugere. É estratégia de terceira ou quarta linha, para depressão que não respondeu a tentativas adequadas, decidida por psiquiatra, com monitorização de peso, pressão, sedação e sinais de síndrome serotoninérgica. Não é atalho, e definitivamente não é esquema para montar por conta própria.

Onde a mirtazapina se encaixa na prática

Penso na mirtazapina como um antidepressivo de nicho largo: primeira escolha no deprimido magro que não dorme, no idoso que parou de comer, no paciente que abandonou dois ISRS por náusea ou por disfunção sexual; escolha ruim no paciente com fome ansiosa, sobrepeso e hipersonia. Este texto é informativo e não substitui avaliação médica nem prescrição individual. Indicação, dose e ajustes de mirtazapina — incluindo o manejo do paradoxo da dose — são decisões que dependem do quadro completo de cada pessoa e devem ser feitas sempre com acompanhamento.

Atendo presencialmente em Lourdes, região central de Belo Horizonte, e por telemedicina para todo o Brasil. A primeira consulta dura entre 60 e 90 minutos, tempo necessário para avaliar o quadro com a profundidade que ele merece.