Sertralina: o ISRS mais usado no Brasil, indicações onde se destaca e o que esperar nas primeiras semanas

A sertralina é o antidepressivo mais prescrito no Brasil e um dos mais usados no mundo. Está entre os ISRS estudados há mais tempo, tem o melhor perfil de evidência para alguns quadros específicos e segue como primeira escolha clínica para uma fração relevante dos pacientes que iniciam tratamento. Vale entender por que isso acontece, em quais cenários ela se destaca, e o que muda a partir de certas faixas de dose.

Como ela age e em que dose

A sertralina pertence à classe dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina, ao lado de fluoxetina, escitalopram, paroxetina e citalopram. O mecanismo principal é o bloqueio do transportador SERT, o que aumenta a serotonina disponível na fenda sináptica. A particularidade dela em relação aos demais ISRS é uma curva de dose-resposta razoavelmente linear ao longo de toda a faixa terapêutica. A dose habitual começa em 50 mg ao dia e pode chegar a 200 mg, com ganho clínico observável em incrementos sucessivos. Citalopram, por contraste, mostra efeito teto em torno de 20 mg, e escitalopram costuma estabilizar a resposta em 15 a 20 mg.

A meia-vida da sertralina é de cerca de 26 horas, o que permite tomada única diária. O metabolismo é hepático, distribuído por várias enzimas do citocromo P450 (CYP3A4, CYP2D6 e CYP2C19 entre as principais), sem dependência clinicamente importante de uma única via. Na prática, isso significa interações medicamentosas mais previsíveis do que com fluoxetina ou paroxetina, ambas inibidoras potentes de CYP2D6.

Em quais quadros ela se destaca

A sertralina aparece como primeira escolha em vários cenários clínicos. Em transtorno obsessivo-compulsivo, costuma exigir doses mais altas do que em depressão, frequentemente 150 a 200 mg ao dia, e tem evidência consistente desde os ensaios pivotais da década de 1990. As diretrizes da American Psychiatric Association e do NICE listam sertralina entre os ISRS de primeira linha para TOC adulto e infantil. Em transtorno de estresse pós-traumático, ela é uma das duas medicações com aprovação formal pelo FDA para essa indicação (paroxetina é a outra), com base em estudos de eficácia em populações de combatentes e vítimas de violência.

Em depressão maior e em transtornos ansiosos comuns (transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, fobia social), a eficácia é comparável à dos demais ISRS. A meta-análise em rede de Cipriani publicada na Lancet em 2018, com mais de 500 ensaios clínicos, posicionou sertralina entre os antidepressivos com melhor relação entre eficácia e tolerabilidade, ao lado de escitalopram, mirtazapina e paroxetina.

Em gravidez, a sertralina é uma das medicações com mais dados de segurança disponíveis. Estudos prospectivos não mostram aumento clinicamente relevante de malformações congênitas com exposição no primeiro trimestre. A passagem para o leite materno é baixa, e os níveis séricos detectados em lactentes geralmente são pequenos ou indetectáveis. Em pacientes que precisam manter antidepressivo durante a gestação, sertralina e fluoxetina costumam ser as primeiras escolhas.

Início, titulação e tempo até efeito

O início costuma ser em 50 mg ao dia, dose que cobre a maior parte das indicações em depressão e ansiedade não complicadas. Em pacientes mais sensíveis (idosos, pacientes com transtorno de pânico, ansiedade severa), começa-se em 25 mg por uma semana antes de subir para 50 mg, para evitar ativação inicial. A titulação até dose-alvo (geralmente 100 mg em depressão e 150 a 200 mg em TOC e TEPT) pode ser feita em duas a quatro semanas, com aumentos quinzenais.

A resposta clínica plena raramente aparece antes de duas a quatro semanas, e a melhora máxima costuma ocorrer entre seis e oito semanas. Antes disso, é comum o paciente notar pequenos sinais de melhora (sono mais regular, ansiedade matinal menos intensa, recuperação parcial do apetite) sem ainda perceber o benefício pleno. Avaliações precoces para troca de medicação, antes de quatro semanas em dose adequada, costumam ser equivocadas.

Efeitos colaterais e o que se aprende a manejar

Náusea e diarreia nos primeiros dias são frequentes e tendem a desaparecer em uma a duas semanas. Tomar a medicação após o café da manhã, com algum alimento, atenua a maior parte dos sintomas digestivos. Insônia ou sonolência aparecem com frequência semelhante e dependem do paciente. Quando insônia ocorre, mover a tomada para a manhã costuma resolver. Quando sonolência ocorre, tomar à noite ajusta o ritmo.

A disfunção sexual aparece em 15 a 25 por cento dos pacientes em uso continuado, percentual que pode ser subestimado quando a queixa não é abordada ativamente em consulta. Pode se manifestar como redução de libido, dificuldade de orgasmo em ambos os sexos ou disfunção erétil. As estratégias de manejo incluem redução de dose quando a resposta clínica permite, troca para bupropiona em monoterapia ou associação, e adição de sildenafila quando o componente predominante é erétil. Sudorese excessiva, bruxismo e tremor leve aparecem em uma fração dos pacientes em doses mais altas, e podem responder à redução de dose ou à associação com buspirona em doses baixas.

Descontinuação

A descontinuação da sertralina costuma ser mais simples do que a da paroxetina ou da venlafaxina, e mais complexa do que a da fluoxetina, que se autodescontinua em parte pela meia-vida longa do metabólito ativo. Sintomas de descontinuação, quando aparecem, incluem sensação de choque elétrico, tontura, irritabilidade, insônia e ansiedade de rebote. A redução habitual é de 25 a 50 mg por vez, com intervalos de uma a duas semanas, ajustados conforme tolerabilidade. Pacientes que vinham em dose alta podem precisar de cronograma mais lento.

No consultório

Atendo presencialmente em Lourdes, em Belo Horizonte, e por telemedicina para todo o Brasil. A sertralina segue sendo uma das medicações que mais prescrevo, especialmente em pacientes com componente ansioso significativo associado ao quadro depressivo, em TOC, em TEPT, e em primeira gestação quando o tratamento medicamentoso continua indicado. A escolha entre sertralina, escitalopram, paroxetina ou outros ISRS depende do quadro específico, da história prévia de medicação, da presença de comorbidades e do perfil individual de tolerabilidade. Em geral, é uma das opções com mais latitude clínica, e talvez por isso siga sendo o primeiro nome a aparecer na conversa.